Beantragung einer Auslandsversicherung

Angaben zum Unternehmen

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Nein

Unternehmensnummer

Anrede

Frau

Herr

Divers

Land (Zielstaat)

Region oder Stadt (optional)

Auslandsaufenthalt

Beginn

Voraussichtliches Ende

Der Zeitraum ist derzeit nicht begrenzt

Die vorgenannte Person:

ist Beschäftigte/r des teilnehmenden Unternehmens.

ist weiterhin Beschäftigte/r des inländischen Unternehmens, aber das Gehalt wird an die ausländische Gesellschaft weiter belastet.

ist bei ruhendem inlädischen Beschäftigungsverhältnis während dieser Zeit Beschäftigte/r eines ausländischen (Tochter)-Unternehmens.

ist länger als 24 Monate dorthin entsandt worden.

ist für einen nicht im Voraus begrenzten Zeitraum dorthin entsandt worden.

ist im Ausland eingestellt worden.

hat einen inländischen Wohnsitz bzw. beabsichtigt nach Beendigung der Tätigkeit im Ausland wieder einen solchen zu begründen.

Name des ausländischen Unternehmens

Wurde bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA) ein Antrag auf Weitergeltung der deutschen Rechtsvorschriften gestellt?

Nein

Wie wurde der Antrag beschieden?

Eine Entscheidung liegt noch nicht vor

Der Antrag wurde bewilligt

Der Antrag wurde abgelehnt

Sonstige Mitteilungen

Anlagen

Fügen Sie gegebenenfalls den Bescheid der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland (DVKA) bei. Bei Beantragung durch eine bevollmächtigte dritte Person fügen Sie bitte eine Vollmacht bei.

Anhänge

Maximal 5 Dateien, maximale Dateigröße: 10.0MB Unterstützte Datei-Formate: pdf, jpeg, jpg, png

Ansprechperson im Unternehmen/Bevollmächtigter

Name des Unternehmens

Abteilung/Standort

Angaben zur Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße und Hausnummer

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Ort

Telefon

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